Przyczyny i objawy kandydozy

Home
Objawy
Diagnostyka
Leczenie
Linki

1. Kandydoza sromu i pochwy wg zaleceń amerykańskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób CDC

2. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pod kierunkiem dr. hab. Tomasza Niemca dotyczące leczenia drożdżakowych zakażeń sromu i pochwy u kobiet, ogłoszone 2 marca 2007 r

3. Propozycja schematu postępowania w leczeniu inwazyjnych zakażeń grzybiczych u pacjentów hematoonkologicznych

 

 

 

1. Leczenie chorób przenoszonych drogą płciową. Aktualne (2006 r.) wytyczne Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA)

 


Kandydoza sromu i pochwy wg zaleceń Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób CDC (tłumaczenie)

Pełny raport na stronie http://www.cdc.gov/STD/treatment/2006/rr5511.pdf

 

Leczenie:

Preparaty dopochwowe:

Butoconazole 2% krem 5g przez 3dni

Clotrimazole 1% krem5 g przez 7–14

Clotrimazole 100 mg tabletki dopochwowe przez 7 dni

Miconazole 2% krem 5 g przez 7 dni

Miconazole 100 mg, czopki dopochwowe przez 7 dni

Miconazole 1200 mg, czopek dopochwowy przez 1 dzień

Nystatin 100,000-jednostek. Tabletki dopochwowe, 1 tabletka dziennie przez 14dni

Tioconazole 6.5% maść 5 g w pojedynczym dozowaniu

Terconazole 0.4% krem 5 g przez 7 dni

 

Preparaty doustne:

Fluconazole 150 mg tabletki doustne, jedna tabletka dziennie

 

2. Poniżej rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pod kierunkiem dr. hab. Tomasza Niemca dotyczące leczenia drożdżakowych zakażeń sromu i pochwy u kobiet, ogłoszone 2 marca 2007 r

 

Wzrost częstości występowania drożdżakowych zapaleń sromu i pochwy (VulvoVaginal Candidiosis - VVC) oraz nowe schematy terapeutyczne usprawiedliwiają potrzebę aktualizacji opracowanych w lipcu 2004 roku przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomendacji w tym zakresie.

- Grzybice powierzchowne należą do najczęstszych zakażeń infekcyjnych u kobiet. Szacuje się, że stanowią one od 20 do 30 proc. wszystkich infekcji narządu płciowego u kobiet.
- Większość kobiet doświadczy co najmniej jednego objawowego epizodu zakażenia drożdżakowego sromu i pochwy w ciągu życia. Odsetek kobiet, które będą leczone z powodu postaci nawrotowej schorzenia wynosi około 40-50 proc. Bezobjawowe nosicielstwo grzybów rodzaju Candida dotyczy od 5 do 55 proc. populacji kobiet.

- Obserwuje się wzrost infekcji gatunkami innymi niż Candida albicans w etiologii zakażeń drożdżakowych u kobiet, głównie C. glabrata i C. tropicalis.


- Obecność komensalnych grzybów drożdżopodobnych rodzaju Candida nie upoważnia do rozpoznania procesu chorobowego oraz wdrożenia leczenia.

- Wywiad chorobowy, badanie kliniczne, ocena odczynu pH pochwy oraz bezpośrednie badanie mikroskopowe preparatu barwionego metodą Grama mają fundamentalne znaczenie w diagnostyce ambulatoryjnej.

- Połowa kobiet, u których rozpoznano VVC jedynie na podstawie objawów klinicznych, nie jest zainfekowana drożdżakami lub ma inne schorzenia.

- Próbki wydzieliny pochwowej do ambulatoryjnej diagnostyki zakażeń drożdżakowych należy pobrać z bocznej ściany dystalnej jednej trzeciej części pochwy. Próbki zanieczyszczone śluzem, krwią, nasieniem lub lekami nie są wiarygodnym narzędziem diagnostycznym. Wymazy pochwowe są pozytywne, jeżeli w wydzielinie pochwowej znajduje się 103 lub więcej grzybni/ml. Zaleca się wykonywanie wymazów zawsze, gdy jest to możliwe, dla identyfikacji gatunków drożdżaków i upewnienia się, że nie ma zakażenia mieszanego. Niektóre pacjentki będą wymagały więcej niż jednego badania diagnostycznego, zwłaszcza w sytuacji uprzedniego zastosowania leków przeciwgrzybiczych, irygacji lub gdy seryjne wymazy dają ujemne wyniki posiewu w kierunku drożdżaków.

- Leczenie ostrego, będącego pojedynczym epizodem chorobowym, zapalenia grzybiczego sromu i pochwy (VVC) polega na stosowaniu leku przeciwgrzybiczego (miejscowo i/lub doustnie).
- Wybór pomiędzy środkami doustnymi a dopochwowymi zależy od wywiadu, objawów klinicznych, nawrotów, objawów niepożądanych, ciąży i preferencji pacjenta.
- W terapii zapalenia grzybiczego sromu i pochwy stosowane są leki z grupy azoli oraz antybiotyków polienowych.

- Pochodne triazolowe (flukonazol i itrakonazol) są skuteczne w leczeniu ostrych postaci VVC, jak również w zapobieganiu nawrotom infekcji.

- Powszechnym i trudnym problemem terapeutycznym w leczeniu grzybiczego zapalenia sromu i pochwy jest postać nawrotowa schorzenia. Za zapalenie nawrotowe uważa się czterokrotne przebycie VVC w ciągu roku, które może mieć związek z kuracją antybiotykami lub trzykrotne epizody w ciągu roku niezwiązane z antybiotykoterapią.
- Nawracające zapalenia grzybicze sromu i pochwy są na ogół związane z tym samym szczepem Candida, który odpowiadał za zakażenie początkowe. W leczeniu nawracających zakażeń drożdżakowych należy wdrożyć leczenie wstępne na okres 14 dni (miejscowe i systemowe), a następnie 6-miesięczną doustną terapię podtrzymującą.
- Zaleca się równoczesne leczenie partnera oraz profilaktyczne stosowanie leczenia przeciwdrożdżakowego przez pacjentkę z wywiadem w kierunku grzybic nawrotowych stosującą antybiotyki oraz glikokortykosteroidy.

U pacjentek z cukrzycą zaleca się:

- stosowanie terapii skojarzonej (preparat działający miejscowo w połączeniu z preparatem doustnym, np. flukonazolem),

- przedłużenie terapii doustnej flukonazolem (150 mg/tydzień p.o.) do 6 miesięcy i/lub zwiększenie dawki flukonazolu do 200 mg/tydzień.

- Nie zaleca się stosowania doustnych preparatów przeciwgrzybiczych u kobiet w ciąży i w okresie laktacji.

- Niewłaściwe leczenie może prowadzić do obniżenia skuteczności terapeutycznej, powstania lekooporności, reakcji alergicznych oraz zwiększenia częstości nawrotów.
- Profilaktyka VVC polega na wyeliminowaniu czynników ryzyka zakażenia. Należy rozważyć miejscowe stosowanie pałeczek kwasu mlekowego.



Ważne wskazania


Wskazania do pełnego badania w kierunku chorób przenoszonych droga płciową:
-Rozpoznanie jakiejkolwiek choroby przenoszonej drogą płciową.
-Stwierdzenie ryzykownych zachowań w zakresie nabycia choroby przenoszonej drogą płciową (duża liczba partnerów seksualnych lub partner z rozpoznanym zakażeniem przenoszonym drogą płciową).
-Udział w prostytucji.
-Zgłoszenie gwałtu lub wykorzystywania seksualnego.
-Obecność objawów wskazujących na możliwość zakażenia przenoszonego drogą płciową.
-Kontakty seksualne z osobą, u której wystąpiły objawy wskazujące na możliwość zakażenia przenoszonego drogą płciową.
Zalecane badania przy podejrzeniu zakażenia przenoszonego drogą płciową:
- rutynowo w kierunku chlamydii, rzeżączki, kiły, zakażenia HIV,
- dodatkowo, gdy wskazują na to objawy lub wywiad chorobowy w kierunku: Bacterial vaginosis, grzybiczego zapalenia sromu i pochwy, rzęsistkowicy, opryszczki płciowej, świerzbu, wszawicy łonowej, mięczaka zakaźnego, ziarniniaka pachwinowego, wirusowego zapalenia wątroby typu B.

 

 

 

3. Propozycja schematu postępowania w leczeniu inwazyjnych zakażeń grzybiczych u pacjentów hematoonkologicznych

prof. dr hab. med. Wiesław Wiktor Jędrzejczak, Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie

 

Ogólnie postępowanie przeciwgrzybicze można podzielić na profilaktykę (pierwotną i wtórną), leczenie empiryczne, leczenie wyprzedzające oraz leczenie celowane po zidentyfikowaniu patogenu [6, 9, 10, 11, 12]. Dla wyjaśnienia: leczenie empiryczne to stosowanie leków przeciwgrzybiczych zgodnie z wcześniejszym doświadczeniem u innych chorych, bez znajomości patogenu powodującego zakażenie u leczonego chorego, a leczenie wyprzedzające to leczenie rozpoczęte przed rozwinięciem się objawów zakażenia na podstawie pośrednich danych sugerujących, że do niego mogło dojść.

Obecnie dysponujemy coraz większą liczbą preparatów przeciwgrzybiczych, które można brać pod uwagę, opracowując schematy postępowania w każdym z wymienionych scenariuszy. Pod względem budowy cząsteczki oraz mechanizmów działania grzybobójczego lub/i grzybostatycznego preparaty te należą do czterech głównych grup (podkreślono leki dostępne w Polsce):

- polieny (amfoterycyna B i jej formy – liposomalna, koloidalna i lipidowa, oraz nystatyna);

- azole (flukonazol, itrakonazol, worykonazol, posakonazol, rawukonazol);

- analogi nukleozydowe (5-fluorocytozyna);

- echinokandyny (kaspofungina, mikafungina, anidulafungina)

Leczenie empiryczne

Przeciwgrzybicza terapia empiryczna polega na stosowaniu leków przeciwgrzybiczych u chorych z gorączką neutropeniczną (i z innymi czynnikami ryzyka) utrzymującą się ? 3–5 dni mimo antybiotykoterapii o szerokim spektrum, bez klinicznych i laboratoryjnych cech grzybicy [6, 14]. Dotychczas lekiem pierwszego wyboru w leczeniu empirycznym była konwencjonalna amfoterycyna B w dawce 1 mg/kg m.c./24 h (maksymalnie 75 mg/24 h). Nadal jest zalecana do empirycznej terapii w grupie chorych z ostrymi białaczkami z gorączką neutropeniczną w okresie chemioterapii indukcyjnej lub konsolidującej. Ze względu na dość częste działania niepożądane (głównie nefrotoksyczność i znaczną dyselektrolitemię), które wtórnie podnoszą koszty leczenia i pogarszają jego ostateczne wyniki. Do przeciwgrzybiczej terapii empirycznej wprowadzono wiele nowych leków [14, 15]. W grupie pacjentów po przeszczepieniu allogenicznych komórek krwiotwórczych zaleca się stosowanie lipidowych postaci amfoterycyny B w dawkach terapeutycznych (3–5 mg/kg m.c./24 h). W zapaleniu płuc u chorych z neutropenią bez identyfikacji patogenu wskazane jest zastosowanie worykonazolu (dawka wstępna 6 mg/kg m.c. co 12 godz., następnie 4 mg/kg m.c. co 12 godz. i.v. z możliwą terapią sekwencyjną doustną). U chorych z biegunką o domniemanej grzybiczej etiologii lub z podejrzeniem uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego (np. po napromienieniu całego ciała) wskazane jest zastosowanie kaspofunginy (w dawce wstępnej 70 mg i.v., a następnie 50 mg i.v./24 h).Kaspofungina jest lekiem zarejestrowanym do leczenia empirycznego przy podejrzeniu zakażenia grzybiczego (wywołanego przez Candida lub Aspergillus) u dorosłych chorych z gorączką i neutropenią. Natomiast przedstawione wyżej propozycje są wynikiem analizy doniesień i własnych doświadczeń. Ponadto bardzo ważną rolę w wyborze preparatu do leczenia empirycznego odgrywa jego cena. Najtańsza jest konwencjonalna amfoterycyna B, nie jest jednak zarejestrowana w Polsce i procedura jej zakupu jest złożona. Jest to jednak jedyny lek przeciwgrzybiczy, którego koszt mieści się w sumie refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Z nowych preparatów po wyliczeniu wymaganej dawki najtańszy w leczeniu szpitalnym jest worykonazol, a najdroższa liposomalna amfoterycyna B (dane z 20 lipca 2006 roku).

Leczenie wyprzedzające

Ten rodzaj leczenia dotyczy pacjentów z gorączką neutropeniczną, u których stwierdza się (lub podejrzewa) wczesną fazę zakażenia grzybiczego, a występujące objawy kliniczne nie pozwalają jednoznacznie rozpoznać układowej grzybicy. W tym okresie powinno się bezwzględnie przeprowadzić jak najpełniejszą diagnostykę pozwalającą zidentyfikować rodzaj zakażenia: badania mykologiczne, badania serologiczne, molekularne, jeśli są dostępne, badania obrazowe (tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości HR-CT) [5, 6, 10, 17]. Zasady leczenia jak w terapii empirycznej.

Leczenie celowane

Leczenie inwazyjnych zakażeń Candida spp. – ogólne zasady.

- Usunięcie cewników naczyniowych (zwłaszcza w grupie chorych z kandydemią bez neutropenii; w grupie z neutropenią jest to kontrowersyjne – tu głównym źródłem zakażenia jest przewód pokarmowy; natomiast zawsze (!), gdy zidentyfikowano C. parapsilosis) [12].

- I linia leczenia: konwencjonalna amfoterycyna B 0,7–1,0 mg/kg m.c./24 h (nie (!), gdy pacjent otrzymuje inne leki nefrotoksyczne lub ma stwierdzoną niewydolność nerek) lub postacie lipidowe amfoterycyny B albo kaspofungina (zwłaszcza gdy towarzyszy neutropenia) lub worykonazol. W zakażeniu C. krusei lub C. glabratakaspofungina, ewentualnie worykonazol lub postacie lipidowe amfoterycyny B (optymalnie postać liposomalna).

- II linia leczenia: w zależności od tego, co zastosowano w I linii; jeśli amfoterycynę B, to kaspofungina; jeśli kaspofunginę, to worykonazol lub lipidowe preparaty amfoterycyny B. Możliwa także terapia skojarzona, np. lipidowe postacie amfoterycyny B + flucytozyna (100–150 mg/24 h w 4 dawkach podzielonych).

- Średni czas trwania terapii – 14 dni po ostatnim dodatnim posiewie i ustąpieniu wszystkich objawów klinicznych (w tym neutropenii) [12, 14].

Leczenie inwazyjnych zakażeń Aspergillus spp. – ogólne zasady.

- I linia leczenia: worykonazol (zgodnie z zaleceniami brytyjskimi, australijskimi, niemieckimi, francuskimi, hiszpańskimi); historycznie była to konwencjonalna amfoterycyna B w maksymalnej tolerowanej dawce (1–1,5 mg/kg m.c./24 h), obecnie zaleca się ewentualnie liposomalną amfoterycynę B (lub inne lipidowe postacie – rzadziej) lub kaspofunginę albo itrakonazol i.v. (niedostępny w Polsce) [11, 14].

- II linia leczenia: kaspofungina, worykonazol (jeśli nie był stosowany jako leczenie I wyboru) lub liposomalna amfoterycyna B.

- Leczenie skojarzone: nie jest zalecane w I linii, natomiast w II linii leczenia do rozważenia skojarzenie kaspofunginy z liposomalną amfoterycyną B lub kaspofunginy z worykonazolem (nowy kierunek w leczeniu inwazyjnych zakażeń grzybiczych, ale ciągle jeszcze zbyt mało badań na ten temat, ponadto ogromne koszty; w wybranych przypadkach do rozważenia) [14].

- Dodatkowo zabiegi chirurgiczne: torakochirurgia (aspergiloza płuc), laryngologia (aspergiloza zatok), neurochirurgia (aspergiloza ośrodkowego układu nerwowego).

Leczenie inwazyjnych zakażeń Crypto­coccus neoformans – ogólne zasady.

- Amfoterycyna B klasyczna postać (1–1,5 mg/kg m.c/24 h) lub liposomalna postać (5 mg/kg m.c./24 h).

- Leczenie skojarzone: amfoterycyna B + flucytozyna 150 mg/kg m.c./24 h w 4 dawkach podzielonych).

- Flukonazol 400–800 mg i.v./24 h [6, 14].

Leczenie inwazyjnych zakażeń Fusarium spp. – ogólne zasady.

- Leczenie I linii – worykonazol i.v. lub amfoterycyna B (optymalnie postać liposomalna).

- Historycznie leczenie skojarzone: amfoterycyna B + 5-flucytozyna (100 mg/kg m.c./24 hw 4 dawkach podzielonych) [18].

Leczenie inwazyjnych zakażeń Zygomycetes

- Aktualnie jedynie amfoterycyna B – optymalnie postacie lipidowe (zwłaszcza liposomalna) [14].

 













transparent